Así como la unidad de pago para el caso de los Módulos de Internación es el egreso,la unidad básica de pago para los pacientes ambulatorios es la visita.Una visita representa un contacto entre el paciente y el profesional médico,y puede arrrojar los siguientes resultados:

1.      La realización de un procedimiento de distinto nivel de complejidad.

2.      La evaluación y toma de decisión médica.

3.      Una práctica médica de rutina (ej: Rx de Tórax)

Cada tipo de visita recibirá un valor determinado,el cual incluirá todos los servicios de rutina (hemorama,Rx Tórax,etc) asociados al acto médico de la consulta.

Cuando las visitas se realizan dentro del ámbito hospitalario,teniendo en cuenta que el costo de los servicios de rutina están incluidos en el valor de la visita,los establecimientos tendrán un incentivo financiero para controlar la cantidad de los servicios brindados.

EL primer requisito para poder diseñar un grupo de módulos ambulatorios es desarrollar un Sistema de Clasificación de Pacientes. Un sistema de clasificación ambulatoria debería cumplir con la misma función que se destaca en el sistema de Módulos por Patología de Internación (MPI) .El sistema de clasificación de pacientes provee la definición del producto básico para la modulación del paciente,y tendrá importantes efectos secundarios.Por ejemplo, los MPIs han traído cambios sustanciales en la gestión,comunicaciones,contabilidad de costos y planificación dentro de los establecimientos asistenciales.Estos cambios han dado como resultado un mejoramiento en la eficiencia y en la prestación de los servicios en internación.Los mismos beneficios para el gerenciamiento hospitalario originados por la adopción de los MPIs son esperados de la implementación de los Módulos Ambulatorios (MA)

De este modo,la selección de un apropiado sistema de clasificación de pacientes es crítica para el éxito de la modulación de pacientes ambulatorios en el logro de los beneficios secundarios asociados.

Un sistema de clasificación de pacientes ambulatorios debe reunir las siguientes características:

i.                     Completa.

El sistema de clasificación deber ser capaz de describir a todos los tipos de pacientes vistos en émbito ambulatorio de la consulta médica.Esto incluye a pacientes que concurren al sólo efecto de la consulta médica,a los que asisten para realizarse procedimientos más o menos complejos,y,finalmente,a aquéllos que reciben prácticas de rutina de baja complejidad médico asistencial.

La clasificación de pacientes debe ser lo suficientemente viable para poder ser implementada; esto significa que :

·         La cantidad de módulos o clases de pacientes deberá ser reducida,es decir,menor que el número de módulos de internación,lo cual hará que sea mejor comprendida por los prestadores,y facilitará la carga administrativa tanto al financiador como al proveedor de servicios.

·         Los datos utilizados para definir las clases de pacientes o módulos deben ser compatibles con la colección de datos empleada habitualmente para la facturación,codificación que,en nuestro país,debemos remitir al Nomenclador Nacional de Prestaciones b.Tal compatibilidad disminuirá los costos de implementación y la ocurrencia de errores y problemas administrativos.

iii.                  Uso Homogéneo de Recursos

La cantidad y tipo de recursos (insumos médicos,drogas,reactivos,tiempo de uso del quirófano,etc) utilizados para el tratamiento de pacientes dentro de una misma clase o módulo,deberán ser homogéneos.Si los recursos empleados varían ampliamente dentro de una misma clase de módulo,será muy difícil desarrollar valores de remuneración que sean equitativos,razonables y justos.Además,si el mismo módulo,con la misma remuneración,admite casos de costo elevado como así también casos de costo reducido,el prestador estará incentivado financieramente para atender solamente a éstos,lo cual generará un problema potencial de accesibilidad para los casos complejos.

La definición de cada clase de paciente o módulo de prestación,deberá cumplir con la condición de tener significación clínica.Por ejemplo,un calse de paciente que involucra un determinado procedimiento deberá,en general,contener solamente procedimientos que operan sobre el mismo aparato o sistema del organismo,el mismo grado de extensión y utilizar el mismo método (por ejemplo: cirugía,endoscopía,punción,drenaje,etc)

En todo sistema modular se presume que los establecimientos responderán a los incentivos económicos que plantea el modelo y se tornarán más eficientes.

La significación clínica resulta,por lo tanto,crítica en cuanto a la búsqueda de una respuesta efectiva por parte de los profesionales,por cuanto los establecimientos deben comunicar los incentivos al staff  médico.

Un sistema de clasificación de pacientes ambulatorios será más fácilmente aceptado por los prestadores médicos y será tanto más útil en términos de herramientas de comunicación y gerenciamiento  para la institución.

En el sistema de clasificación de pacientes debería existir una mínima oportunidad para que los prestadores asignen un paciente a una categoría o clase de pago mayor,a través de lo que nosotros conocemos como el proceso de ‘sobre-modulación’.Un sistema de módulos con abundantes clases,cuya definición está basada en diferencias sutiles,apenas perceptibles, desarrollará una tendencia altamente susceptible a la ‘sobre-modulación’ .

En términos generales,los módulos deberían ser tan amplios como fuere posible sin sacrificar la homogeneidad de recursos ni la significación clínica ,así como también se debería evitar el incremento en el pago motivado por la denuncia de las partes constituyentes de un procedimiento.

En una visita basada en en el pago modulado,existe una amplia variedad de opciones para incluir prácticas.La extensión de la inclusión de servicios auxiliares o prácticas de baja complejidad en el módulo de consulta es materia de decisión política. El sistema de clasificación de pacientes deberá ser lo suficientemente flexible como para acomodar el amplio rango de opciones de inclusión de prácticas dentro del valor de una vistia.Además, deberá estar estructurado a fin de permitir los cambios en la tecnología médica y los patrones de las prácticas para ser fácilmente incorporados.

Todo sistema de módulos de pacientes debería proveer un marco flexible que pueda adaptarse a tales cambios sin requerir una reestructuración del sistema de clasificación.

 Debido al rol fundamental que juega la clasificación de pacientes en un pago modulado, resulta esencial que presente todas las características arriba mencionadas.